Je DNA zou je je verzekering niet mogen kosten: wat HD-families moeten weten

Een onlangs in Nature Medicine gepubliceerd artikel trok onze aandacht. Daarin vierden onderzoekers de nieuwe federale wet van Australië die levensverzekeringsmaatschappijen verbiedt om resultaten van genetische tests te gebruiken bij de beslissing of ze je dekken, of hoeveel ze je in rekening brengen. Het is een historisch moment en een herinnering dat voor families met de ziekte van Huntington (HD) in de Verenigde Staten dit soort bescherming frustrerend onbereikbaar blijft.

We willen de mijlpaal van Australië gebruiken als startpunt om te praten over iets waar de HD-gemeenschap al decennia mee te maken heeft: de concrete manieren waarop het juridische landschap rond genetische tests de beslissingen die mensen nemen kan beïnvloeden – over of ze zich laten testen, of ze deelnemen aan onderzoek en of ze het zich kunnen veroorloven om plannen te maken voor de toekomst.

Dus wat is precies het probleem?

Als je uit een HD-familie komt en je kiest voor een voorspellende genetische test, is een van de volgende twee zaken waar: je draagt ofwel de verlengde CAG-herhaling die HD veroorzaakt, of je draagt deze niet. Als je gendrager bent, zul je – afgezien van een klinische doorbraak – de ziekte ontwikkelen.

Dat is een fundamenteel andere situatie dan iemand die in een buisje spuugt zodat 23andMe hem kan vertellen dat hij voor 12% Scandinavisch is. Het is ook anders dan iemand die zich laat testen op een gen voor aanleg voor kanker dat het risico gedurende het leven met een aanzienlijke, maar nog steeds probabilistische hoeveelheid verhoogt. Voor de meeste erfelijke aandoeningen vertelt een positief resultaat je wat je kansen zijn. Voor HD vertelt een positief resultaat je wat je lot is.

En toch biedt de federale wet in de Verenigde Staten opmerkelijk beperkte bescherming voor mensen in die situatie.

Wat GINA eigenlijk wel en niet doet

Je hebt misschien wel eens gehoord van GINA: de Genetic Information Nondiscrimination Act, die in 2008 in de wet werd opgenomen. GINA is een echte en belangrijke bescherming, maar wordt vaak verkeerd begrepen, vaak op manieren die mensen meer vertrouwen geven in hun dekking dan ze in werkelijkheid hebben.

Een peer-reviewed onderzoek toonde aan dat mensen die dachten dat ze goed op de hoogte waren van GINA, de neiging hadden om te overschatten hoe breed de wet van toepassing was. Ze gingen er bijvoorbeeld van uit dat deze ook levens-, arbeidsongeschiktheids- en langdurige zorgverzekeringen dekte. Een gezamenlijk onderzoek uit 2012 onder leiding van Dr. Ray Dorsey, dat specifiek keek naar personen die door HD zijn getroffen, wees uit dat de meerderheid er niet in slaagde de werkelijke bescherming van GINA correct te identificeren. Denken dat je gedekt bent terwijl dat niet zo is, is niet alleen een misvatting, het kan een valstrik zijn.

Dit is wat GINA eigenlijk doet: het beschermt tegen genetische discriminatie in de zorgverzekering en bij de werkgelegenheid. Het dekt geen levensverzekeringen, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen of langdurige zorgverzekeringen.

Dat is de kern van het gat. Levensverzekering. Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Langdurige zorgverzekering. Precies de polissen die het belangrijkst zijn voor iemand die te maken krijgt met een neurodegeneratieve ziekte.

De gaten zitten nog dieper. GINA beschermt tegen discriminatie op basis van een positieve genstatus bij gezonde individuen die het HD-gen dragen maar nog geen symptomen hebben. Zodra een persoon daadwerkelijk tekenen of symptomen van de ziekte vertoont, verdwijnt die bescherming. Voor HD-gen-positieve individuen, die onvermijdelijk symptomen zullen ontwikkelen, is de bescherming van GINA geen permanent schild, maar een aftelklok.

GINA is ook niet van toepassing op kleine bedrijven met minder dan 15 werknemers, of op mensen die verzekerd zijn via bepaalde overheidsprogramma’s zoals Tricare of de Indian Health Service.

De American Medical Association is hier duidelijk over geweest: GINA laat individuen kwetsbaar voor discriminatie op gebieden zoals levens-, langdurige zorg- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, en strekt zich niet uit tot bepaalde sectoren van de bevolking.

Voor HD-families creëert dit een situatie waarin het praktische advies van erfelijkheidsadviseurs in feite is: als je een levens- of langdurige zorgverzekering wilt, sluit deze dan af voordat je je laat testen. Zodra je positief test, kom je over het algemeen niet meer in aanmerking. Sommige staten hebben wetten die extra bescherming bieden bovenop GINA, maar deze zijn inconsistent over het hele land, waardoor een lappendeken van dekking ontstaat die verschilt afhankelijk van waar je woont.

De belangen zijn groter voor HD-families

Het artikel in Nature Medicine dat aanleiding gaf tot dit stuk, bevatte een bewering die ons deed aarzelen. Er werd gesuggereerd dat mensen die al een gediagnosticeerde aandoening hebben of een sterke familiegeschiedenis van ziekte, verzekeringskwesties als “minder ingrijpend” kunnen beschouwen bij de beslissing om zich te laten testen, vermoedelijk omdat hun verzekeringssituatie al door die geschiedenis kan worden beïnvloed.

Daar zouden we fel tegenin gaan.

Mensen die voor genetische tests komen vanwege een bekende familiegeschiedenis van een deterministische ziekte waarbij het overervingspatroon 50/50 is en een positief resultaat bijna zeker ziekte betekent, hebben het meeste te verliezen bij een positief resultaat, niet het minste.

De 23andMe-klant die ontdekt dat hij een variant heeft die zwak geassocieerd is met een licht verhoogd risico op kanker, heeft te maken met probabilistische informatie. De persoon uit een HD-familie die positief test, heeft te maken met een zekerheid. De persoon die nieuwsgierig is naar zijn afkomst en toevallig op een gezondheidsbevinding stuit, staat voor een heel andere afweging.

De mensen die het meest waarschijnlijk een levens- en langdurige zorgverzekering nodig hebben, de mensen voor wie financiële planning in het zicht van een ernstige ziekte echt urgent is, zijn precies de mensen die onder de huidige Amerikaanse wetgeving de toegang tot die producten verliezen op het moment dat ze de informatie krijgen die dergelijke planning noodzakelijk maakt.

Dat is niet minder ingrijpend. Dat is juist het gevolg.

Onderzoek ondersteunt dit. Een Canadees onderzoek onder mensen met een risico op HD wees uit dat bijna 40% ervaringen met genetische discriminatie rapporteerde, meestal in de context van verzekeringen, en dat psychisch lijden significant geassocieerd was met die ervaringen.

De beslissing om niet te testen heeft ook reële kosten

De percentages voor voorspellende tests voor HD liggen onder de 20% in Europa en slechts op 5-7% in de Verenigde Staten. Die lage deelname wordt niet verklaard door een gebrek aan interesse. Mensen uit HD-families zijn enorm gemotiveerd om hun eigen risico te begrijpen voor gezinsplanning, voor financiële planning, om het meeste uit hun tijd te halen. De angst voor de gevolgen voor de verzekering heeft ertoe geleid dat sommige mensen ervoor kiezen om zich niet te laten testen, of om anoniem tests te zoeken op manieren die hun resultaten loskoppelen van hun medisch dossier.

Dat laatste punt heeft reële gevolgen verderop in het proces. Mensen die willen deelnemen aan klinische trials, vooral nu we richting preventietrials gaan waarbij presymptomatische gen-positieve individuen worden ingeschreven, zouden doorgaans een bevestigd genetisch resultaat in hun medisch dossier nodig hebben. Het verzekeringssysteem, zoals dat momenteel in de VS is ingericht, creëert structurele druk tegen de tests die juist deelname aan onderzoek mogelijk maken.

Dit is geen abstracte zorg. Het beïnvloedt hoe snel trials deelnemers werven, en uiteindelijk hoe snel behandelingen de mensen bereiken die ze nodig hebben.

Een blik over de oceaan: de situatie in het VK

Ongeveer 12% van de HDBuzz-lezers bevindt zich in het Verenigd Koninkrijk, en daar zijn regelingen die het waard zijn om te belichten.

Het VK werkt onder de Code on Genetic Testing and Insurance, een vrijwillige overeenkomst tussen de overheid en de Association of British Insurers. Onder deze Code spreken verzekeraars af om niet te vragen naar het resultaat van een voorspellende genetische test en er geen rekening mee te houden wanneer je een verzekering aanvraagt. De enige uitzondering is als je een levensverzekering aanvraagt voor meer dan £500.000 en een voorspellende genetische test voor de ziekte van Huntington hebt gehad.

Dat betekent dat er momenteel slechts één aandoening voldoet aan de criteria voor verplichte openbaarmaking onder de Britse Code, en dat is een voorspellende genetische test voor HD in relatie tot aanvragen voor levensverzekeringen boven de £500.000.

Van alle erfelijke aandoeningen waarvoor voorspellende tests bestaan – elk gen voor aanleg voor kanker, elke hartaandoening, elke neurologische aandoening – is HD de enige waarvoor een uitzondering wordt gemaakt. De reden hiervoor is wiskundig en statistisch, omdat een positieve HD-test een van de meest voorspellende resultaten in de hele genetica is. Het is in zekere zin een wrange erkenning van hoe ernstig en zeker de ziekte is. Maar het betekent ook dat HD-families in het VK te maken hebben met een openbaarmakingsplicht waar geen enkele andere genetische testgroep mee te maken heeft bij het aanvragen van een aanzienlijke levensverzekering.

Over het geheel genomen biedt het Britse kader aanzienlijk sterkere bescherming dan dat in de VS. Verzekeraars kunnen bijvoorbeeld helemaal niet vragen naar de meeste resultaten van genetische tests. Maar de HD-uitzondering is een reële, en het is de moeite waard om daarvan op de hoogte te zijn.

Het probleem aan de horizon: modificerende genen

Hier is een complicatie waar de HD-gemeenschap over moet gaan nadenken, en die we nog niet veel besproken hebben gezien in de context van verzekeringen en discriminatiewetgeving.

Wat zijn modificerende genen?

We weten dat mensen met dezelfde CAG-herhalingslengte dramatisch verschillende ziektetrajecten kunnen hebben, waarbij het begin tientallen jaren uit elkaar kan liggen, wat leidt tot een ernst van de ziekte die sterk varieert. Een groot deel van die variatie wordt veroorzaakt door genetische modificatoren: kleine veranderingen in andere genen die bepalen wanneer en hoe ernstig de ziekte zich manifesteert.

Grootschalige genoomassociatiestudies hebben FAN1 geïdentificeerd als een van de belangrijkste modificatoren voor de aanvangsleeftijd van HD. Andere kandidaat-modificerende genen zijn MSH3, MLH1, PMS1 en LIG1, die allemaal een functie hebben bij DNA-herstel. Een hogere FAN1-expressie wordt geassocieerd met een later begin en een tragere progressie van HD, wat suggereert dat het een beschermende rol speelt.

Modificerende genen en kanker

Nu wordt het ingewikkeld. Dit zijn geen HD-specifieke genen. Het zijn DNA-mismatch-herstelgenen (MMR-genen). Defecten in MMR kunnen leiden tot sterk verhoogde mutatiesnelheden die de vorming van kanker kunnen stimuleren.

MMR-genen behoren tot dezelfde familie van genen die, wanneer ze gemuteerd zijn, ten grondslag liggen aan het Lynch-syndroom, een van de meest voorkomende erfelijke kankersyndromen. Het Lynch-syndroom wordt veroorzaakt door MMR-defecten en wordt meestal gekenmerkt door vroegtijdige colorectale kanker en vele andere soorten kanker. Van zeldzame mutaties in MSH3 en FAN1 is specifiek bekend dat ze zeldzame vormen van kanker veroorzaken.

En MMR-genen zijn alleen nog maar wat we nu weten. Naarmate het onderzoek naar modificatoren vordert, zullen we vrijwel zeker varianten in andere genen identificeren, sommige met ziekteassociaties die we nu nog niet begrijpen. Informatie die vandaag in een medisch dossier wordt ingevoerd, kan jaren later gevolgen hebben die niemand had voorzien toen de test werd afgenomen.

Screenen op modificerende genen

We horen steeds vaker van leden van de HD-gemeenschap die vragen of ze gescreend kunnen worden op modificerende genen, nieuwsgierig of het kennen van hun modificatorstatus hen iets nuttigs zou kunnen vertellen over hun eigen ziektetraject. Dat is een volkomen redelijke vraag, en het weerspiegelt hoe deskundig leden van de HD-gemeenschap zijn geworden in hun begrip van de opkomende wetenschap.

Maar er zit een dimensie aan die vraag waar nog niet volledig rekening mee is gehouden: als het testen op modificatoren iets onthult over de functie van een ander gen, is die informatie mogelijk niet alleen relevant voor HD. Het kan onafhankelijke implicaties hebben voor je risico op andere ziekten, waardoor informatie aan het licht komt die in de Verenigde Staten theoretisch je verzekerbaarheid zou kunnen beïnvloeden voor producten die GINA niet dekt.

Dit is geen argument tegen het laten uitvoeren van modificatortests als deze klinisch beschikbaar komen. Het onderstreept eerder de noodzaak van een geavanceerder juridisch kader voor genetische privacy voordat dat testen routine kan worden. En het is een treffende illustratie van waarom gedeeltelijke bescherming – die wel sommige genetische resultaten dekt maar andere niet, sommige verzekeringsproducten wel maar andere niet – steeds ontoereikender wordt naarmate een enkele genetische test informatiever wordt.

Hoe ziet vooruitgang eruit?

De nieuwe wetgeving van Australië voert een totaalverbod in voor levensverzekeraars op het gebruik van resultaten van genetische tests bij de acceptatie, zonder financiële limieten of uitsluitingen voor specifieke aandoeningen. Dit biedt de zekerheid dat het ondergaan van genetische tests, ook via deelname aan gezondheids- of medisch onderzoek, geen invloed zal hebben op het vermogen van een individu om een levensverzekering af te sluiten.

De Canadese Genetic Nondiscrimination Act, aangenomen in 2017, verbiedt op vergelijkbare wijze het discriminerende gebruik van genetische informatie voor goederen en diensten in het algemeen, inclusief zowel levens- als zorgverzekeringen.

De vrijwillige Code on Genetic Testing and Insurance van het Verenigd Koninkrijk biedt bredere bescherming dan die in de VS, in die zin dat verzekeraars helemaal niet mogen vragen naar de meeste voorspellende genetische testresultaten. Maar zoals we al aangaven, blijft het een vrijwillige overeenkomst van de sector in plaats van wetgeving, en er wordt nog steeds een uitzondering gemaakt voor HD bij aanvragen voor levensverzekeringen met een hoge waarde.

In tegenstelling tot andere landen hebben de Verenigde Staten geen gelijkwaardig federaal kader voor levens-, arbeidsongeschiktheids- of langdurige zorgverzekeringen. Wat er in plaats daarvan bestaat, is een lappendeken, met de zorgverzekeringsbescherming van GINA, wetten op staatsniveau van variërende sterkte, en het praktische advies om een verzekering te kopen voordat je je laat testen als je je opties open wilt houden. Dit huidige kader vereist dat families belangrijke financiële beslissingen nemen voordat ze de genetische informatie hebben die hen zou helpen die beslissingen te nemen. Voor de HD-gemeenschap in het bijzonder creëert het reële barrières voor testen, voor deelname aan onderzoek en voor het soort geïnformeerde levensplanning dat mensen in HD-families verdienen na te streven.

De wetenschap van HD vordert sneller dan de wetten die bedoeld zijn om de mensen die ermee leven te beschermen. Australië heeft zojuist een betekenisvolle stap voorwaarts gezet. Wetgevers in het VK, de VS en over de hele wereld zouden daar een voorbeeld aan moeten nemen.

Samenvatting

• Australië heeft baanbrekende wetgeving aangenomen die levensverzekeraars verbiedt om resultaten van genetische tests te gebruiken bij de acceptatie, een bescherming die HD-families in de VS niet hebben
• GINA, de Amerikaanse federale wet waarvan de meeste mensen aannemen dat deze hen dekt, beschermt alleen de zorgverzekering en werkgelegenheid; levens-, arbeidsongeschiktheids- en langdurige zorgverzekeringen zijn expliciet uitgesloten
• De bescherming van GINA verdwijnt ook zodra er symptomen optreden, waardoor het een tijdelijk schild is voor HD-gen-positieve individuen
• Mensen uit HD-families hebben grotere belangen bij verzekeringen dan de gemiddelde persoon die een genetische test ondergaat
• In het VK is HD de enige aandoening waarvoor verzekeraars openbaarmaking van een voorspellend genetisch testresultaat kunnen eisen, wat dient als een wrange erkenning van hoe zeker de ziekte is
• Naarmate het testen op modificerende genen dichter bij klinisch gebruik komt, kunnen de gevolgen voor de verzekering zich uitstrekken buiten HD zelf naar risico’s op andere ziekten, zoals kanker
• Terwijl Canada en Australië federale bescherming hebben die levensverzekeringen dekt, laat de Amerikaanse lappendeken van staatswetten en GINA HD-families onbeschermd

Voor meer informatie over GINA en HD houdt de Huntington’s Disease Society of America een nuttige FAQ bij op hdsa.org. Neem voor informatie over voorspellende tests contact op met een gecertificeerde erfelijkheidsadviseur die bekend is met HD.